出生年月

身份证

号码

参加工作

时间

退休时间

退休前所属

单位

退休职级

专业技术

职称

职称等级

从事专业

政治面貌

□中共党员 □群众

入党时间

其他组织：

加入时间

健康状况

□良好 □一般 □较差

患何种疾病

（重大疾病）

婚姻状况

□已婚

□未婚

单双

职工

□单

复转退（军属）

□是 □否

□双

常住地址

（详细到

门牌号）

1、

2、

本人联系

电话

1、

紧急联系人

及电话

1、

2、

2、

参加活动

（自愿选择，可多选）

关工委活动：□关工委工作 □“五老”宣讲团

志愿服务活动：□开设讲座 □教学督导 □党建 □助老

□帮困助学 □社团指导 其他

兴趣/特长：□书画 □歌舞 □摄影 □乒乓球 □网球 □象棋

□围棋 □桥牌 □钓鱼 □太极拳 其他：

备注

分组情况及归属党支部 □第一组 □第二组

（退休人员工作处填写）： □退休一支部 □退休二支部 □退休三支部